Inscription courte piste

SVP remplir les deux formulaires suivants, puis finaliser votre inscription sur IceReg.
*Attention : Vous devez appuyer sur “Soumettre” pour chaque formulaire.*

Tout participant qui désire s’inscrire à une activité de loisir dispensée par la Ville de Saint-Hyacinthe ou par l’un de ses organismes reconnus doit présenter sa carte Accès-Loisir lors de l’inscription. Les informations en lien avec la carte Accès-Loisir et l’inscription sont nécessaires afin de valider l’admissibilité du participant et dresser un portrait de l’utilisation des services municipaux. Les informations fournies sont transmises au Service des loisirs de la Ville de Saint-Hyacinthe. La Ville est responsable de la gestion des données en conformité avec la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.
Le participant qui refuse de fournir les informations relatives à la carte Accès-Loisir ne pourra pas s’inscrire aux activités. Un participant peut demander l’accès et la rectification des informations le concernant en suivant la procédure prévue par la Loi sur l’accès aux documents des organismes publics et sur la protection des renseignements personnels.

Formulaire d’inscription

Nom *

First

Last

Date de naissance *

Format AAAA/MM/JJ

Adresse *

Numéro civil, Rue

Ville *

Code postal

Nom du parent *

First

Last

Nom d’un des parents

Numéro de téléphone

Adresse courriel *

Numéro de carte accès loisirs *

Elle doit être valide.

Expiration de la carte accès loisirs *

Format: AAAA/MM/JJ

J'accepte que la photo du patineur se retrouve sur :

Le site internet du club
La page Facebook du club

Politique de remboursement: Aucun remboursement ne sera effectué pour les heures manquées par le patineur; Le CPVSH remboursera l’inscription, moins des frais d’annulation de 20$ et les frais d’affiliation à la FPVQ, si l’abandon est signifié avant le 30 septembre. Aucun remboursement ne sera applicable une fois ce délai écoulé. En cas d’abandon dû à une incapacité physique (non causée par une blessure) ou d’une blessure survenue lors d’un entraînement de patinage de vitesse, le CPVSH remboursera le nombre de semaines restantes moins les frais d’annulation (20$) et les frais d'affiliation.

J’ai pris connaissance de la politique de remboursement et j’accepte.

Fiche Santé

Nom du patineur *

First

Last

Date de naissance

Format AAAA/MM/JJ

Numéro RAMQ et date d'expiration

Nom du médecin traitant

Personnes à contacter en cas d'urgence. * Au moins 2 *

Nom, Prénom – Lien avec le patineur – Numéro de téléphone

Si vous avez coché à un ou plusieurs endroits, précisez svp.

Existe-t-il d’autres renseignements relatifs à la santé du patineur dont le club devrait être informé? Si oui, décrivez :

Si le patineur a en sa possession une dose d’adrénaline (Épipen ou autres), qui est autorisé à conserver et administrer ce médicament et selon quelle posologie?

Autorité parentale – signature demandée *

Cette fiche médicale représente les informations les plus justes et connues et le patineur est autorisé à participer à toutes les activités sportives des clubs de patinage de vitesse. J’autorise, si l’état de mon enfant l’exige, le transport par ambulance dans un établissement hospitalier ou de santé communautaire. De plus, s’il est impossible de joindre l’une ou l’autre des personnes à contacter en cas d’urgence mentionnées précédemment, j’autorise le médecin choisi par les autorités à effectuer tous les examens et traitements jugés nécessaires.

Procédez à l’affiliation et au paiement.

Afin de procéder à l’affiliation et au paiement, veuillez cliquez ici.